いくら夏だからといって・・・・

外勤のため実家に帰ったら，

黒い小さい豆のようなものが入った袋が大量にテーブルの上に鎮座していた．

オイラ『何これ？』

と聞いたらおかんがやりきった感たっぷりの笑顔で

おかん『これ買ってん．あんたにも分けたるわ』

だからこれ何やねん．

うちのおかんは突拍子もないものをよく買ってくる．

そして皆にあげると言い，大量買いをしてくる．

小さい茶色の燻された米粒くらいの豆袋がスーパーのカゴに2杯分位．

見た目は決して良いとは言えない．

おかん『そや，飲む？』

あぁ，飲み物やったんや．

冷蔵庫から出された茶色の液体を嬉しそうにグラスに入れてくれた．

柔らな香ばしい香りが広がりその液体の正体が判明した．

麦茶だ．

普段はパックで買うので丸い豆の形でみるのは初めてだった．

その麦茶は，なんとなく懐かしく甘い香りで今まで飲んだものとは違った趣ではある．

確かに夏の消費量は半端ないけど，この量は冬になっても飲み続けなあかんやろ．

マスクしているのはオイラだけ・・・

新型インフルエンザで大阪が最も忙しかった時・・・

ハンガリーに行ってしまいました．4月から転勤になった途端にこの騒ぎ．

発熱外来も一番受診者数ﾋﾟｰｸ．

何回も部長に行ってもいいんですかね？と聞き，何となく了解を得て．

行きました．初めてのヨーロッパ．初めての一人旅．

そして初めての英語の試験．

どうしよ・・・・そういえば簡単やったと言ってくれる人は超エリートの人たちばっかりだということに出国してから気づき，

初めは勉強したこととかまとめる予定だったけれど忙しさに負けて自作ノートに覚書程度．岩田先生がupしてくださったMCQの解答集を熟読し早朝のタクシーに乗り込み受けてきました．

試験は，難しかったです．全然分からない(オイラだけだと思う)問題が少なくとも3問はあった．

英語なので50問目位からマークの塗り間違いが目立つようになり集中力が途切れがちに．

でも時間はたっぷりあったので見直しや熟考の時間はありました．だた，学生の時から熟考すると返って間違う事も多かったのでよかったのやら悪かったのやら・・・

ちなみに誰一人マスクしている奴なんて居なくて浮きまくりでした．

帰ったら仕事なんでちゃんとマスクしていました．道行く外人に馬鹿にされましたけどね．

ISTM 勉強 中東編

Middle eastの国々

• Bahrain
• Cyprus
• Iran
• Iraq
• Israel
• Jordan
• Kuwait
• Lebanon
• Oman
• Qatar
• Saudi Arabia
• Syria
• Turkey
• United Arab Emirates
• Yemen

腸管感染症が多い

長期滞在者や移民は，Tb・Echinoccosis・Cutaneous leishmaniasis・Brucellosisがある。

Vector-borne infections

• Malaria：Iran・Oman・Saudi Arabia・Syria・Turkey・Yemen
• Dengue fever：Saudi Arabia・Yemen　2002年
• Cutaneous leishmaniasis：広く分布。頻度高い。特に地中海沿岸
• Visceral leishmaniasis：Turkey・Iraq・Saudi Arabia・Syria
• Murine typhus
• Spotted fever：R.conorii
• Tick-borne encephalitis：Turkey
• Crimean-Congo hemorrhagic fever：Iran・Iraq・the Arabian peninshula
  • Outbreak：2006年　Turkey
• Tick borne relapsing fever
• Sandfly fever
• West Nile fever
• Lymphatic filariasis
• Ochocerciasis；Yemen

Food- and water-borne infections

• HepatitisA
• Typhoid fever
• Hepatitis E：Iran Iraq JordanでOutbrreak
• Polio：2005年にYemenでOutbreak(Nigeriaからの輸入感染)
• Cholera：2004年にIran・Iraqで報告
• Brucellosis

Air-borne person to person transmission

• Meningococcal infection：Haji
  • Serotype：A・W-135
• Influenza
• Tb
  • Iraq：100-300/100,000
  • Yemen：50-100/100,000
  • その他の国々：25-50/100,000
• Measles：持続

Sexually transmitted and blood-borne infections

• Hepatitis B
  • Saudi Arabia：>8%
  • その他の国々2-7%
• HIV：0.5%

Zoonotic infections

• Anthrax：Turkey(enzootic)・Oman
• Rabies
• Plague
• Q fever
• Echinococcosis
• Oropharyngeal tularemia：Turkey
• Brucellosis：Syriaで頻度高い(>500/100,000)
  • 50-500/100,000：その他の国
• H5N1 influenza：Turkey・Iraq・Israel
  • Human case：2006年　Iraq・Turkey

Soil and water-associated infections

• Schistosomiasis：Saudi Arabia・Yemen・Iraq・Syria

Other hazards

• 自動車事故
• 紛争・テロ
• 蛇毒・サソリ毒
• 輸血前のスクリーニングはほとんどされていない

去年トルコに行ったが，内陸側(地中海側以外)は，荒涼な大地が広がっており，羊や牛の放牧がされていた。

動物からの感染や蛇毒・サソリ毒はありそうな雰囲気だった。土産物屋の兄ちゃんがサソリをペットに飼っていた。

HIV genotype 耐性検査について (NRTI編)

LA7日目

今日は，Preventionの勉強とクリニックの見学に行きました。

数日に渡り，耐性検査の読み方を教えてもらいました。

実際，正直・・・難しい。

超難しいカードゲームみたい。難解。

まずは，昨日までに習ったことのオサライ

手順としては・・・

1. 使用歴からどんなMutationが考えられるか？
2. Mutationからどんな耐性が予想できるか？
3. 結果と一緒か？
4. どのように解釈するか？(1個ずつ考える)

NRTIから

1個ずつのPathwayをみる。Mutationによっては，感受性が改善するものもある。

• TAMS：D4T・AZTで多い。TAMSがあれば，他にもMutationを起こし，D4T・AZT以外にも作用する。２つTAMSがあれば，一部耐性になる。Resistanceのdrugを使い続けると，TAMS mutationの部位がどんどん増える可能性がある。

TAMSがあってもK65R・L74VがMutatonを起こしていなければTDFでも良い

• 215Pathway(M41L・L210W・T215Y/F)

ABC↓

TDF↓(M41L・L210Wがあると↓)

DDI↓

• 70Pathway(D67N・K70R・K219Q/E)

ABC↓

TDF↓

DDI↓

AZT↓↓

D4T↓↓

• K65R：ABC・TDF・DDIにてMutation

ABC↓↓

TDF↓↓

DDI↓↓

３TC/FTC↓

DDC↓

AZT↓

D4T↓

• L74V：ABC・DDIのみ

ABC↓

TDF↓

DDI↓

３TC↓

AZT↓

D4T↓

TDF↓

• M184V：FTC/3TCでMutation

３TC/FTC↓

ABC(TAMSが４つあればR)

AZT↑

TDF↑

D4T↑

DDI↓

• Multi NRTI resistance
  • M151

TDF以外の全てのNRTI

75・77・116がなければ3TC/FTCも感受性あり

• 69

215Pathwayがあれば全てのNRTIが耐性

http://hivdb.stanford.edu/pages/algs/HIVdb.html　←ぽち

ちょっと自信ない。もう一回Jacobson先生に教えてもらって訂正するかも・・・

ISTM 勉強 南アジア編

南アジアの国々

• Afghanistan
• Bangladesh
• Bhuntan
• British Indian Ocean Territory
• India
• Maldives
• Nepal
• Pakstan
• Sri Lanka

渡航者の中で多い感染症は，腸管感染症(細菌・アメーバなど)・腸チフス・マラリア

長期滞在者や移民で多いのは，Tb・Cysticercosis・Visceral leishmaniasis・Lymphatic filariasis・Echinococcosis・Intestinal helminths

Varicellaは，熱帯地域では，子供よりも大人でPrimary infectionが多い。

Vector- borne infections

• Malaria：広く分布
  • India：Terai・Hill地区(標高2000m以下)
  • Nepal：標高1200m
• Dengue fever：Nepal以外の国々
• Japanese encephalitis：Afghanistan以外
  • Outbreak：2005年　India
• Visceral leishmaniasis
  • バングラディッシュ・パキスタン・インド・ネパールの田舎
  • 特に東インド(Assam・Bihar)
• Cutaneous leishmaniasis：アフガニスタン(USの軍隊)・インド・パキスタン
• Lymphatic filariasis：インド・スリランカ・バングラディッシュ
• Scurb typhus
• Murine typhus
• Relapsisng fever
• Sandfly fever
• Spotted fever(R.conorii)：インド
• Kyasanur Forest disease：Tickborne 　インドのKarnataka State・ネパール
• Crimean-Congo hemorrhagic fever：パキスタン・アフガニスタン
• Chikungunya fever：2005年-2006年　Outbreak　インドで1000人

Food- and water-borne infections

• A型肝炎：高
• E型肝炎：大大Break!!　バングラディシュ・インド・ネパール・パキスタン
• Typhoid and paratyphoid fever
• Amebic infections：肝膿瘍
• Polio：2005年-2006年　インド・パキスタン・アフガニスタン
  • バングラディシュ・ネパール
• Cyclospora：ネパール
• Cholera：Outbreak　バングラディシュ・ネパール
• Cysticercosis：インド
• Paragonimiasis　インド(Manipur province)
• Gnathpstomiasis：Sporadic and outbreaks

Airborne and person to person

• Tb
  • >300/100,000：アフガニスタン
  • 100-300/100,000：その他の地域
• 麻疹なども多いのでワクチン接種していない渡航者は感染する可能性が高い

Sexually transmitted and blood -borne infections

• HIV<1%(しかし!!インドでは急激に増加している：5%以上のクリニックもある)
• B型肝炎：2-7%

Zoonotic infections

• Rabies：リスク高い(島耕作でも出てた。)
• Q fever
• Anthrax
• Plague：インド
• Echinococcosis：田舎で多い
• Nipha virus：2004年始めにバングラディシュでOutbreak　ヒト-ヒト感染
• B virus
  • 本邦での発症例はこれまでのところ報告されていないが、世界的には40例を越しており、おもに米国における発症例である。実際には見落とされている例が多いと考えられる。罹患者の大部分は研究者あるいはサル飼育施設の従業者で、日常の外来診療で遭遇するような疾患ではない。マカク属サルとの直接的接触により感染する。感染ルートはサルによる咬傷・擦過症が大部分であるが、本症の患者から看護者に感染したという、ヒトからヒトへの感染例も報告されている。
• H5N1：インド・パキスタン

Soil- and water-associated infections

• Leptospirosis：熱帯雨林で多い

Other hazards

• 蛇毒
• 交通事故
• 紛争
• 多くの病院で輸血前のスクリーニングをしていない

ISTM 勉強 東南アジア編

東南アジアの国々

• Brunei
• Burma(Myanmar)
• Cambodia
• East Timor
• Indonesia
• Laos
• Malaysia
• Philippines
• Singapore
• Thailand
• Vietnam

よくある感染症は，Dengue fever・呼吸器感染症・腸管感染症

移民の中でよく起こるのは，慢性感染症のTb・B型肝炎・intestinal helminth infection(Strongyloidiasis)・Paragonimiasis・Clonorchiasis

Vector-borne infections

• Dengue fever：多い
• Malaria：一般的に田舎(Burnei・Singaporeを除く)に多い
• Japanese encephalitis
• Scurb typhus
• Murine typhus
• Chikungunya virus
• Relapsing fever
• Foci

Food- and water-borne infections

• A型肝炎
• Polio；Nigeriaからの輸入感染症からOutbreak　2005年
• Campylobacter(キノロン耐性)：タイ
• アメーバ肝炎
• Typhoid fever：キロノン耐性が増加している
• Brucellosis
• Cholera：2004年：カンボジア・マレーシア・フィリピンで報告
• E型肝炎：インドネシア・ビルマでOutbreak
• Gnathostomiasis：タイ
• Intestinal helminth infection：田舎地方・渡航者では感染のリスク低い
• Opisthorchiasis
• Clonorchiasis
• Fasciolopsiasis
• Paragonimiasis：ラオス

Airborne and person to person transmission

• Tb
  • カンボジア：300/１００，０００
  • その他の国：100-300/100,000
• 麻疹などのワクチンで予防できる疾患はかなり減少している。
• SARS：2003年にベトナム・シンガポールでOutbreak
• インフルエンザは熱帯雨林では年間を通してみられる。

Sexually transmitted and blood-borne infections

• HIV：1-<5%(タイ・ビルマ・カンボジア)
• B型肝炎；8%以上
• C型肝炎：1-2.4%
• Chancroid

Zoonotic infections

• Rabie
• H5N1 influenza
  • 人の感染例：タイ・ベトナム・インドネシア・カンボジア
• Anthrax:ビルマ
• Nipah virus：マレーシア
• Plague：インドネシア・ラオス・ビルマ・ベトナム

Soil- and water-associated infections

• Schistosomiasis(S, japonicum)：フィリピン・インドネシア
• Schistosomiasis(S.mekongi)：カンボジア・ラオス
• Schistosomiasis(S. malayensis)：マレーシア
• Leptospirosis
• Melioidosis：Community acquired sepsisとして多い・タイの田舎で多い
  • カンボジア・ラオス・ベトナムでも一般的
  • 2004年；シンガポールで報告
• Penicilliosis marnefferi：東南アジア・<H>の日和見感染・特にタイ
• Cutaneous larva migrans

Other hazard

• 蛇毒
• 交通事故
• 輸血前のスクリーニングはあまりされていない

Coccidioidomycosisについて

LA滞在5日目

本日は，5P21というクリニックでIDのDrとdiscussionしました。

Dr Larsenは，IDの中でも真菌が大好きで，沢山コクシの症例を見てはる人です。日本では，コクシを見たことがなかったのでとても印象的でした。

今日見た症例は，肺が2例・脳が1例・咽頭が1例・脊椎が1例でした。

コクシは，治療が難しくあまりよくならないみたい。LAでもそんなに多くないけど，火事とかが起こって，コクシが煙と一緒に舞い上がってそれを吸入することでなったりもすると言ってました。

私のコクシの知識は，イトラコナゾールが効くってことだけでどんな病変を形成するかとか，治療経過なんかは全く知らなかったのでとても勉強になりました。

ここからは，概論

1)アメリカ

• Sonoran desert：アリゾナ
• San Joaquin valley in California
• New Mexico
• Western Texas
• Utah

2)アメリカ以外

• Argentina
• Brazil
• Colombia
• Guatemala
• Honduras
• Mexico
• Nicaragua
• Paraguay
• Venezuela

Endemic areaで市中肺炎の29％がコクシ

確かに今日見た患者さんも中南米からの移民が多かった。

渡航者のリスク：コクシを吸入するようなアクティビティを行うとリスクが高くなる。

こんなアクティビティを行ってなくても，帰国後に発症するcaseもある。

地震・竜巻もrisk factor

人-人感染は起こさない

潜伏期間：7-21日

60%：Asymptomatic

Symptomatic 熱・頭痛・皮疹・筋肉痛・乾性の咳・体重減少・疲労＝インフルエンザ様症状⇒Pulumonary coccidioidomycosis(肺炎のようなレントゲン変化)

重症例では，肺病変はCavityを形成する。

• 老人
• 糖尿
• 最近の喫煙歴
• 低所得者

脳(髄膜炎)・関節・骨・皮膚

• 播種性病変のリスクが上がる
  • 人種は，African AmericanやFilipinos
  • HIVなどの免疫不全
  • 第3期の妊婦

マスクをして吸入しないようにするしかすべはない。

治療：Self limittedな部分もあるので，重症化や播種性などのリスクがないものに関しては，治療する必要がないかもしれない。

重症化している場合は，アゾール系

(FLCZ・ITCZ＝ITCZの方が良さそうかなと思い，Dr Larsenに聞いてみたら，どっちでも同じという人もいるけど，自分は信用していないし，使うならイトリを使うとのこと。もしフルコナを使用するなら大量に投与するとのこと)

病変が急激に増悪している妊婦には，AMPH-B

治療期間＝3～6ヶ月

髄膜炎の人には，一生投与　ほんまかいな？

ISTM 勉強 ～east asia編～

EAST ASIAな国々

• China
• Hong Kong SAR
• Japan
• Macau SAR
• Mongolia
• North Korea
• South Korea
• Taiwan

感染のリスクは地域によって変化する。中国とモンゴルの田舎では，衛生環境が整っている場所は限定されている。

長期滞在者では，Tb・HBV・HCV・Schistosomiasis・Liver flunke・Paragonimiasis(lung flunke)・Strongyloidosisなどがある。

Vector-borne infections

• Maralia
  • China・Koreaで部分的に認められる
• Japanese encephalitis
  • China・Japanの広範囲とKoreaで部分的に見られる。
  • 渡航者ではレア
• Dengue fever
  • China・Hong Kong・TaiwanでOutbreak
• Spotted fever(R. sibirica)
• Murine thphus(S japonica)
• Rickettsial pox：Korea
• Scurb typhus(China Korea Japan)
• Tick-borne encephalitis(中国北東の森林地帯)
• Leishmaniasis：中国
• Lymphatic filariasis(中国・韓国)
• Crimean-Congo hemorrhagic fever(中国西方)

Food and water borne infections

• HAV：日本を除いて多い。特に中国やモンゴル
• HEV：中国でOutbreak
• Cholera:2004年　中国　2004年
• Anisakiasis
• Paragonimiasis；中国
• Liver flunke

Airborne and person to person transmission

• Tb
  • 100-300/100,000(中国モンゴル・北朝鮮)
  • 25-100/100,000(韓国)
• SARS
• Measles

Sxually transmitted and blood -borne infections

• HIV：0.1-<0.5%
• HBV日本を除く多くの国で多い。
• HCV

Zoonotic infections

• Rabies(香港以外の中国とモンゴルで多い)
  • 2005年に2545人が死亡(中国)
  • まだ，犬のワクチン接種率が低い
• H5N1：鳥インフルエンザ(香港・中国)
  • 2003年-2004年：韓国・日本
• Plague：中国・モンゴル
• Hanta virus：北朝鮮・中国→特に秋の終わりから冬の始まりにかけて
• Anthrax：中国・モンゴル
• Tularemia：中国・日本(北に多い)
• Echinococcosis：中国・モンゴル
• Streptococcus suis：2005年にShichuan中国でOutbreak　豚から感染

Soil- and water-associated infections

• Schistosomiasis(S. japonicum)：Yangtze river basin
• Leptospirosis：中国や韓国の南国エリアである
• Larva migrans
• histoplasmosis：case report

Other hazards

• 自動車事故
• 蛇毒
• 輸血前のスクリーニングは多くのエリアで行われていない

明日からLAに行きます。

エイズ財団海外実地研修に明日から行きます。

2週間の長旅ですが，かなりドキドキして待ち遠しい・・・

そんな中で，出発3日前に向こうのコーディネーターから，

We are looking forward to your training and hope you as well. In preparation please bring any and all HIV cases that you may want to discuss, no preparation is necessary. Please bring any charts or relevant information related to any complicated HIV case you may have.

どっち？準備すんの？せえへんの？とかなり熟考した上，2例持っていくこととなりました。

1例は以前にスライドを作ったので英語に書き換えるだけやけど，もう1例は全く白紙。

なんで今更言うの？っとプチギレしつつスライド作成しております。

実は，キーワード検索

「ISTM　勉強」でGoogle検索すると1件目で出るようになった！！

ヒトリ自己満足な事しかしてないけど。ちょっとうれしかった。

まあ，マニアックな検索ですけど・・・

2月も頑張るぞ。

ISTMまで後4ヶ月

TOEICまで1ヶ月

そろそろ寝よ。